Oftalmologia

Al mare o in montagna, vietato togliersi gli occhiali da sole!

Estate, fine luglio, sole abbagliante e caldo soffocante. Leggere un articolo sugli occhiali da sole sembra una banalità: perché farlo? Per alcuni che non sono abituati ad indossarli, per altri che li indossano solo per essere alla moda, per tutti coloro che sono in procinto di partire per qualche giorno verso una località balneare, potrebbe essere…illuminante!

 

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C’era una volta…

Gli occhiali da sole rappresentano certamente una delle creazioni più utili mai realizzate dall’uomo, sebbene della loro invenzione non si conosca né la data, né l’inventore. Utili dal punto di vista “pratico”, permettendo la visione anche in condizioni di luminosità intensa, gli occhiali da sole sono gli strumenti più adeguati dal punto di vista medico per la protezione degli occhi dai raggi ultravioletti. Dai ritrovamenti in nostro possesso sembra che i primi modelli furono realizzati dagli Inuit, popolazione originaria delle regioni costiere artiche e subartiche dell’America settentrionale e della Siberia nord-orientale, allo scopo di proteggersi dal riflesso della neve e del ghiaccio. Si trattava di montature in legno o ossa animali, prive di lenti, con una fessura che riduceva l’esposizione ai raggi solari, ma, di fatto, non la sua intensità.

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Gli occhiali da sole come li conosciamo oggi sembra siano nati nella Venezia del Settecento. Le vetrerie di Murano, infatti, produssero le prime vere e proprie lenti, utilizzate dalle dame durante i trasferimenti in gondola per ripararsi gli occhi dal sole.

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Dispositivi di protezione

Sebbene rappresentino degli accessori di indubbio fascino modaiolo, gli occhiali da sole sono a tutti gli effetti dispositivi di protezione. Sono definiti così dal D.Lgs. 475/1992 e dal D.L. 10/1997, che recepiscono le normative europee, confluite negli anni nella norma UNI EN 1836:2006+2007. Secondo la normativa ad ogni occhiale devono essere allegate le seguenti informazioni:

  • identificazione del fabbricante o distributore
  • categoria dei filtri impiegati
  • numero ed anno della normativa a cui fare riferimento
  • avvertenza in forma scritta o di simbolo per l’eventuale non idoneità alla guida.

Tutto ciò è riportato nella “Nota informativa del fabbricante” che ogni occhiale deve avere allegata. A queste potete trovare utili informazioni circa la modalità di utilizzo dell’occhiale, informazioni generiche, avvertenze, informazioni sulla pulizia e sulla manutenzione dell’occhiale e delle lenti, modalità di conservazione corretta.

 

Lenti, queste sconosciute

Quando acquistiamo un paio di occhiali da sole il nostro giudizio spesso è guidato, giustamente, dall’aspetto estetico. La fa da padrona la montatura, di varie forme, colori e dimensioni. Sono le lenti, però, le vere protagoniste dell’occhiale! Indagate sempre le caratteristiche delle lenti che state comprando, rivolgendo all’ottico le vostre curiosità e i vostri dubbi: solo col suo consiglio potrete scegliere l’occhiale adatto ai vostri occhi, al vostro fototipo, al vostro modo di vivere.

 

Caratteristiche

Il materiale delle lenti può essere rappresentato dalle resine plastiche o dal vetro. Mentre le prime sono più leggere e più resistenti agli urti, le seconde sono più sottili e più resistenti ai graffi. È necessario sottolineare, però, che le lenti in vetro non sono per niente adatte a chi pratica attività sportiva, perché in caso di caduta le lenti possono rompersi e le schegge potrebbero lesionare la congiuntiva o la cornea dell’occhio. Quest’ultimo aspetto rappresenta l’esempio più calzante di come un acquisto frettoloso possa avere conseguenze gravi non preventivamente approfondite con il proprio ottico.

La normativa suddivide gli occhiali in 5 categorie a seconda del livello di riduzione di luminosità, crescente da 0 a 4. Il loro utilizzo può essere diverso a seconda delle condizioni ambientali: maggiore è il potere di riduzione della luminosità, più è congruo il loro utilizzo in situazioni di forte luminosità. Le lenti, inoltre, possono avere diversi tipi di filtro solare: normale, per usi generici; fotocromatico, adattandosi alle condizioni di luminosità variabile; polarizzante, bloccando selettivamente la luce orizzontale, eliminano i riflessi che la luce crea quando colpisce superfici come l’acqua; degradante: la colorazione scende gradualmente dall’alto verso il basso. Queste ultime sono particolarmente utili durante la guida, perché schermano dai raggi del sole, permettendo una visione più chiara dalla strada. Tuttavia è necessario fare attenzione: in molte situazioni, come nelle località balneari, ad esempio, è necessario proteggersi anche dai raggi provenienti dal basso.

Le moderni lenti possono non solo proteggere l’occhio dalla luce solare, ma anche correggerne i difetti visivi. Con le attuali tecnologie, infatti, è possibile fabbricare lenti cosiddette graduate, che permettono la correzione dei difetti visivi, ma contemporaneamente proteggono costantemente l’occhio dai raggi ultravioletti e dalla luce visibile. Rappresentano certamente la soluzione ideale per chi, ad esempio, è miope e/o astigmatico, ma non vuole indossare lenti a contatto. In queste situazioni è di fondamentale importanza affidarsi al parere esperto degli ottici, previa visita medica oculistica, necessaria per la prescrizione.

 

Attenzione al marchio CE

La presenza del marchio CE (adeguatamente strutturato, occhio ai falsi!) garantisce che le lenti rispondano alle caratteristiche indicate dalla specifica normativa europea, assicurando così di essere in grado di proteggere i nostri occhi dalla radiazione ultravioletta, di non distorcere l’immagine percepita dal nostro occhio ed elaborata dal nostro cervello e di essere caratterizzati da resistenza meccanica, evitando rischi per le strutture oculari in caso di incidenti.

Il marchio CE deve avere una struttura ben precisa, che la differenzia dal marchio China-Export: il marchio europeo presenta una spazio maggiore tra la C e la E. Attenzione alla truffe!

Il marchio CE deve avere una struttura ben precisa, che la differenzia dal marchio China-Export: il marchio europeo presenta una spazio maggiore tra la C e la E. Attenzione alla truffe!

 

Perché indossarli

Due sono gli scopi principali nell’indossare dei buoni paia di occhiali: il primo per difendersi dalla luce visibile, permettendo di vedere meglio, il secondo, certamente più importante dal punto di vista medico, per proteggersi dalle radiazioni ultraviolette.

 

Raggi ultravioletti

La luce visibile è costituita da onde elettromagnetiche, la cui lunghezza d’onda varia dai 700 (colore rosso – frequenza d’onda: 400 tera-Hertz) ai 400 (colore viola – frequenza d’onda: 700 tera-Hertz) nano-metri (nm). Al di sotto dei 400 THz troviamo, tra le altre, gli infrarossi, le microonde e le onde radio; mentre al di sopra dei 700 THz possiamo imbatterci nei raggi ultravioletti, raggi X e onde gamma.

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Tutte le persone sono esposte quotidianamente ad una certa dose di radiazioni ultraviolette (UV), nella gran parte derivanti dal Sole e che si dividono in tre tipi principali: UVA (315-400 nm), UVB (280-315 nm), UVC (100-280 nm). La pericolosità per l’uomo dei raggi UV aumenta al diminuire della lunghezza d’onda e, quindi, all’aumentare della frequenza. La maggior parte della radiazione ultravioletta che raggiunge la superficie terrestre è rappresentata dagli UVA, in minima parte dagli UVB, mentre gli UVC sono totalmente assorbiti dall’atmosfera terrestre, che da questo punto di vista svolge una barriera protettiva per tutti gli essere viventi. Altri fattori che influenzano i livelli di UV sono lo strato di ozono e la capacità riflettente della superficie terrestre. La neve, infatti, riflette l’80% dei raggi UV, la sabbia il 15% e il mare il 25%. Questo significa che in tali ambienti la quantità di radiazioni UV sono maggiori.

 

I danni da UV

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nove sono le malattie strettamente legate all’esposizione ai raggi UV:

  1. melanoma cutaneo, tumore maligno dei melanociti, cellule della pelle che producono il pigmento cutaneo (melanina)
  2. carcinoma squamoso della pelle, tumore maligno della pelle che, rispetto al melanoma, ha un’evoluzione più lenta ed è associato ad una minore mortalità
  3. carcinoma basocellulare (basalioma), tumore cutaneo che si sviluppa prevalentemente in età avanzata e si diffonde lentamente e localmente
  4. carcinoma squamoso della cornea o della congiuntiva, raro tumore oculare
  5. cheratosi, malattie croniche della pelle che in rare occasioni possono generare lesioni pretumorali
  6. scottature
  7. cataratta corticale, degenerazione del cristallino, che diventa sempre più opaco fino a compromettere la vista e che, in certi casi, può portare anche alla cecità
  8. pterigio, inspessimento della congiuntiva che porta a opacizzazione della cornea o a una limitazione dei movimenti oculari
  9. riattivazione dell’herpes labiale, a causa dell’immunosoppressione indotta dall’eccesso di UV.

Da questa lista possiamo notare che, mentre le patologie cutanee possono essere evitate utilizzando la crema solare per il corpo con protezione UV, per proteggere i nostri occhi dal carcinoma della cornea, dalla cataratta o da irritazioni della congiuntiva dobbiamo necessariamente ricorrere a dei buoni occhiali da sole.

 

Quando e come indossarli

Quando usciamo di casa d’estate è sempre bene inforcare gli occhiali da sole: in questa stagione i raggi del Sole giungono alle nostre latitudini perpendicolari, con maggior facilità di penetrazione da parte dei raggi UV. Vietato togliersi gli occhiali da sole al mare: come detto precedentemente la presenza della sabbia e del mare aumenta la quantità di raggi UV che colpiscono il nostro occhio. Attenzione anche in montagna, in particolare in presenza della neve, che nel riflettere i raggi UV è peggiore rispetto alla sabbia e all’acqua del mare.

 

Attenzione anche ai nostri amici animali! Anche il loro occhio è sensibile ai raggi UV. Portandoli con noi nei luoghi balneari è importante garantire loro un riparo in zone d'ombra.

Attenzione anche ai nostri amici animali! Anche il loro occhio è sensibile ai raggi UV. Portandoli con noi nei luoghi balneari è importante garantire loro un riparo in zone d’ombra.

 

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Paralisi facciale di Bell

La paralisi di Bell è la più comune causa di paralisi facciale: circa 30 persone ogni 100.000 abitanti all’anno. Colpisce maschi e femmine in egual misura, spesso dopo i 40 anni, anche se è stato notato un aumento della frequenza durante il peri-partum. Anche se l’eziologia non viene riconosciuta nella maggior parte dei casi, si ritiene che il nervo facciale (VII nervo cranico) subisca un danno da parte di cause infettive, immunologiche, ischemiche o traumatiche, che determinano un improvviso indebolimento o paralisi dei muscoli di un lato della faccia. Questa condizione è per fortuna spesso temporanea, risolvendosi anche senza trattamento in pochi mesi nell’80% dei casi.

 

Anatomia del nervo facciale (VII nc). Evidente il decorso e le componenti funzionali.

Anatomia del nervo facciale (VII nc). Evidente il decorso e le componenti funzionali.

 

Eziologia

Come detto prima, nella maggior parte dei casi la causa precisa della paralisi spesso non è riconosciuta. La teoria più accreditata è che ci sia una infiammazione aspecifica del nervo che porta ad edema locale, demielinizzazione e ischemia. Ci sono delle evidenze che anche l’infezione da herpes virus tipo 1 (virus della varicella) potrebbe giocare un ruolo in alcuni casi. La paralisi facciale di Bell è frequente anche nei pazienti con disturbi immunitari, come infezione da HIV. Altri fattori di rischio includono gravidanza (nel periodo compreso tra due settimane prima e dopo il parto), diabete, ipertensione, sarcoidosi, tumori e la malattia di Lyme.

 

Segni e sintomi

La paralisi di Bell spesso presenta un esordio improvviso, che raggiunge la maggior gravità nell’arco di 48-72 ore. I segni e sintomi, che possono essere variabili nella loro presentazione e gravità, comprendono:

  • Debolezza o paralisi unilaterale;
  • Spianamento delle rughe della fronte, di quelle esterne dell’occhio, del solco naso-genieno, abbassamento dell’angolo della bocca;
  • Allargamento della rima palpebrale (lagoftalmo);
  • Impossibilità di sorridere, gonfiare la guancia, fischiare, protrudere le labbra;
  • Occhio o bocca secca;
  • Disgeusia, cioè l’alterazione del gusto;
  • Tinnito e peracusia dolorosa: i suoni acuti determinano dolore, a causa del venir meno del riflesso stepediale;
  • Cefalea;
  • Difficoltà alla deglutizione.

 

Quale lato è colpito dalla paralisi?  Lo si capisce dallo spianamento delle rughe della fronte, dell'angolo esterno dell'occhio, l'impossibilità a chiudere l'occhio, lo spianamento della piega naso-geniena, l'abbassamento dell'angolo della bocca. Tipico aspetto ispettivo del paziente con paralisi di Bell. Il lato colpito è il sinistro!

Quale lato è colpito dalla paralisi? Lo si capisce dallo spianamento delle rughe della fronte, dell’angolo esterno dell’occhio, l’impossibilità a chiudere l’occhio, lo spianamento della piega naso-geniena, l’abbassamento dell’angolo della bocca. Tipico aspetto ispettivo del paziente con paralisi di Bell. Il lato colpito è il sinistro!

 

La sindrome di Ramsay-Hunt

Questa sindrome è una condizione rara che consiste in una paralisi di Bell classica che segue una riattivazione del virus della varicella (volgarmente, fuoco di Sant’Antonio). L’incidenza annuale è di 5 persone ogni 100.000 abitanti, principalmente dopo i 60 anni. Questa sindrome, oltre i sintomi e segni citati prima, include classicamente una reazione eritematosa, dolorosa al padiglione auricolare e spesso al canale auricolare esterno. Questo rush può coinvolgere anche la bocca, il palato molle e la porzione superiore dell’esofago. Anche la sindrome di Ramsay-Hunt può presentare tinnito, così come otalgia, anche riferita al collo, iperacusia dolorosa, vertigini e, raramente, disgeusia.

 

La paralisi bilaterale

La paralisi bilaterale con il fenomeno di Bell si verifica nell’1% dei pazienti. Il fenomeno di Bell consiste nell’incapacità di chiudere gli occhi completamente con il bulbo oculare che ruota verso l’alto. Spesso la paralisi bilaterale è idiopatica, anche se vanno escluse la sindrome di Guillain-Barré, la malattia di Lyme, la carcinomatosi e il linfoma.

 

Diagnosi: paralisi centrale o periferica?

La diagnosi della paralisi di Bell è clinica, dopo aver escluso cause potenziali di paralisi di Bell. Quindi analisi di laboratorio non sono indicate.

La prima considerazione clinica da fare è differenziare la paralisi centrale da quella periferica. Qualsiasi lesione che colpisce le vie a monte del nucleo motore del settimo nervo cranico, come ictus, tumori, lesioni demielinizzanti, può causare una paralisi centrale. Lesioni che, invece, colpiscono il ponte, il bulbo o le vie a valle del nucleo motore del nervo possono causare una paralisi periferica. Tra queste annoveriamo i traumi facciali, la sindrome di Ramsay-Hunt, il diabete, la sarcoidosi, la malattia di Lyme, otite media o infezioni mastoidee, linfomi, meningite.

 

Schema delle proiezioni corticali al nucleo motore del nervo facciale. La metà superiore del nucleo riceve proiezioni da entrambi gli emisferi cerebrali, mentre la metà inferiore solo da un lato.

Schema delle proiezioni corticali al nucleo motore del nervo facciale. La metà superiore del nucleo riceve proiezioni da entrambi gli emisferi cerebrali, mentre la metà inferiore solo da un lato.

 

La paralisi centrale è caratterizzata da un interessamento solamente della muscolatura inferiore del viso, mentre la paralisi periferica da un coinvolgimento anche della parte superiore. Un test clinico molto semplice per differenziare le due entità è quello di chiedere al paziente di corrugare la fronte: se la lesione è centrale il paziente sarà in grado di farlo, mentre se è periferica la fronte non si corrugherà.

                                                                                                                                      

Trattamento

Sebbene, come detto, la paralisi si risolve spontaneamente nell’80% dei casi, esistono dei trattamenti che riducono la sintomatologia, facilitando un recupero più rapido. Innanzitutto occorre proteggere l’occhio dall’eccessiva secchezza, soprattutto di notte. È importante, quindi, utilizzare una benda che faciliti la chiusura dell’occhio e impiegare preparati che possano lubrificare la congiuntiva e la cornea. Se la paralisi viene diagnosticata nei primi quattordici giorni può essere utile ricorrere alla terapia cortisonica che riduce l’edema infiammatorio e facilità il recupero spontaneo. Nel caso, invece, il medico sospetti una riattivazione del virus della varicella, potrebbe prescrivervi un farmaco che impedisca al virus di replicarsi e quindi riduca il rush, il dolore, favorendo una guarigione più rapida. Naturalmente è prerogativa del Medico di Medicina generale o specialista neurologo la valutazione della situazione clinica e l’eventuale conseguente scelta terapeutica più adatta.

 

 

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Fonti e approfondimenti:

  • Adams and Victor Principles of Neurology, 10th edition, 2014
  • Neurologia, Bergmaini, 2011
  • L’esame neurologico, Prencipe, 2011
  • Medscape.com

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Caso Avastin Lucentis: facciamo il punto

 

di Edoardo Romano*

 

In questi ultimi mesi si è fatto un gran parlare sui media di due colossi farmaceutici, portando all’attenzione del grande pubblico uno scandalo che mina la credibilità dei due protagonisti: Novartis e Roche. I TG denunciano un accordo fra le due società allo scopo di favorire la vendita di un farmaco costoso a discapito di uno molto più economico. Cerchiamo di fare un po’ di luce in questa oscura vicenda.

 

Questa truffa sfrutta una grave malattia dell’occhio, la maculopatia[1], un termine generico per indicare le malattie che interessano la macula. Questa è la parte centrale della retina, un dischetto dal diametro di 6 mm. Al suo centro si trova la fovea, la regione della retina con la più elevata densità di coni, i fotorecettori deputati alla visione centrale ad “alta risoluzione” e alla percezione dei colori.

 

Anatomia dell'occhio umano: schema.

Anatomia dell’occhio umano: schema.

 

Una delle cause della maculopatia è la rottura dello strato epiteliale che divide la retina dalla rete di vasi sanguigni sottostante (coroide). Attraverso queste crepe i vasi sanguigni della coroide raggiungono la macula, crescendo in maniera incontrollata (neovascolarizzazione coroidale, CNV). L’emorragia che ne segue danneggerà i fotorecettori causando deformazione e distorsione della visione centrale.

 

Nella degenerazione maculare essudativa o umida, si formano, al di sotto della macula indebolita, alcuni vasi sanguigni anomali che possono lasciar facilmente fuoriuscire del liquido essudativo (plasma) che danneggia le cellule fotosensibili della macula.

Nella degenerazione maculare essudativa o umida, si formano, al di sotto della macula indebolita, alcuni vasi sanguigni anomali che possono lasciar facilmente fuoriuscire del liquido essudativo (plasma) che danneggia le cellule fotosensibili della macula.

 

Per la cura ci vengono in aiuto le conoscenze accumulate in un campo in cui abbiamo molta più esperienza: quello oncologico.

Ora, la domanda sorge spontanea: cos’ha in comune un tumore con una malattia che provoca problemi alla vista? La risposta è l’angiogenesi, ovvero il processo che porta alla formazione di vasi sanguigni. Nel cancro l’angiogenesi è un processo fondamentale per la sua sopravvivenza: senza i nutrimenti trasportati dai vasi sanguigni creati ad hoc, le cellule tumorali, come quelle di qualsiasi altro tessuto, avvizziscono e muoiono. Una delle strategie utilizzate dalla chemioterapia è infatti quella di bloccare la crescita di nuovi vasi per “affamare” il tumore.

Ritornando alla maculopatia umida, abbiamo visto che il danno è causato dalla crescita incontrollata di capillari nella zona dove si trovano i fotorecettori. L’idea è quindi di utilizzare un farmaco antiangiogenico per impedire la neovascolarizzazione coroidale. Nel 2004 entra in gioco Avastin (bevacizumab), un anticorpo monoclonale di proprietà della Roche, utilizzato per il trattamento del cancro al colon-retto, del carcinoma alla mammella e ai polmoni. Questa molecola va ad inibire la proteina VEGF, acronimo di Vascular Endothelial Growth factor, che come dice il nome stimola la formazione di nuovi vasi.

 

Pensateci, usare un antitumorale per curare la vista! Chi ha avuto questa intuizione è Napoleone Ferrara, catanese d’origine, scopritore del ruolo del VEGF nei tumori[2] e vincitore del prestigioso Lasker Award, una sorta di premio Nobel americano.

Il nostro connazionale ha migliorato la vita a molte persone, scoprendo come fanno i tumori ad alimentarsi e trasferendo, in seguito, queste conoscenze alle malattie della retina: Avastin, sviluppato dal suo gruppo di ricerca, funziona molto bene anche nel migliorare la vista[3][4].

 

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Un farmaco come questo, che viene prescritto anche per un uso diverso da quello per cui è stato creato, viene definito off label. E’ una situazione molto comune: un quinto dei farmaci in commercio hanno un loro utilizzo off label[5]. Questo tipo di prescrizione è, comunque, ben regolamentato[6][7][8][9][10].

Questo vuol dire che, nel bugiardino di Avastin, non viene menzionato l’uso per il trattamento della maculopatia.

 

E qui cominciano i problemi: Roche decide stranamente di non chiedere l’estensione dell’utilizzo nel campo oftalmico. Due anni dopo, nel 2006, la Novartis mette in commercio Lucentis (ranibizumab), un anticorpo monoclonale derivato da Avastin, sviluppato anch’esso dal nostro Napoleone. Questo è specifico per il trattamento della degenerazione maculare umida e dovrebbe penetrare meglio, grazie alle sue dimensioni minori, nella retina. Ottimo, no? Un nuovo farmaco, forse migliore, progettato apposta per la maculopatia (prescrivere off label è un po’ una scocciatura, in quanto comporta problemi etici e maggiori responsabilità da parte dei medici che li prescrivono).

Ma la cruda realtà non tarda a farsi sentire. Non solo Lucentis è molto più costoso (una dose di Avastin ha un prezzo tra i 15 e gli 80 euro, mentre Lucentis viaggia intorno ai 900) ma quintali di studi provano che l’efficacia del farmaco è equivalente al precedente[11][12][13][14].

 

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A questo punto è lecito domandarsi: “ok, ma chi me lo fa fare di assumere Lucentis? Se posso scegliere continuo utilizzare Avastin, che funziona e costa poco!” Giustissimo. Il fattaccio avviene nel 2012, quando l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) esclude Avastin dalla legge 648/96, che comprende tutti i farmaci off label da utilizzare quando non vi è alternativa terapeutica valida; ed è proprio Lucentis l’ ”alternativa valida”. Secondo l’AIFA, la decisione è stata presa a causa della concomitante presenza di Lucentis, specificamente studiato e registrato per l’uso intravitreale, e per i maggiori effetti collaterali di Avastin. Eppure nel 2012 erano già stati pubblicati tre lavori scientifici indipendenti che provavano l’equivalenza di efficacia e sicurezza fra i due farmaci[15][16]. L’unico rischio effettivo nell’utilizzo di Avastin riguarda il rischio di contaminazione del medicinale e conseguente infezione oculare: l’utilizzo off label comporta infatti il frazionamento del flacone, la cui dose è specifica per il suo utilizzo come antitumorale (per risolvere questo problema basterebbe creare confezioni monouso).

Con un prezzo 50 volte maggiore del suo predecessore, il nostro servizio sanitario si rende conto di non riuscire a farsi carico delle spese di Lucentis, che supererebbero i 600 milioni di euro all’anno (in Italia ci sono 385 mila casi di maculopatia umida). La soluzione più semplice è far pagare l’intero trattamento al cittadino. La magra consolazione è che possiamo vantare i prezzi più bassi d’europa.[17]

 

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In questa vicenda la nostra agenzia del farmaco si è trovata con le mani legate, risultando impotente davanti alle pressioni di Roche nello scoraggiare l’uso del farmaco off label e non potendo tantomeno cambiare la modalità di prescrizione di Avastin. Hanno avuto il loro peso anche i timori di azioni legali nel caso di effetti collaterali: per un off-label, infatti, le conseguenze di eventuali danni al paziente sono a carico di medici e agenzie del farmaco.

A ciò si aggiunge la considerazione generale che spesso non esistono solide evidenze scientifiche per l’uso off label di un farmaco (anche se in questo caso ci sono, eccome!).

 

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Curiosità: per queste vicende Avastin è diventata la prima “not me drug” al mondo[18], ovvero un farmaco che, pur essendo adatto per il trattamento di una patologia, non può essere prescritto. Si contrappone alle “me too drug”, farmaci chimicamente simili e con lo stesso meccanismo d’azione prodotti da diverse case farmaceutiche.

 

 

Ma torniamo al caso: dopo queste vicende arriva un’indagine dell’Antitrust. Cosa scopre? Che Roche e Novartis hanno concertato sin dal 2011 una differenziazione artificiosa dei farmaci Avastin e Lucentis presentando il primo come più pericoloso del secondo per l’utilizzo oftalmico. Di conseguenza Roche, con la commercializzazione di Lucentis (che è della Novartis), incassa royalites per l’utilizzo del loro principio attivo. E non solo: Novartis partecipa per il 33% al capitale della Roche, e quindi ne condivide gli utili.

Il 27 febbraio 2014, l’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (AGCM) aveva ritenuto che le due società avessero posto in essere una intesa anticoncorrenziale volta a ottenere una “differenziazione artificiosa” dei farmaci Avastin e Lucentis, “manipolando la percezione dei rischi dell’uso in ambito oftalmico di Avastin”. In particolare, la differenziazione dei due prodotti sarebbe avvenuta “enfatizzando i profili di sicurezza relativi all’uso intravitreale di Avastin (off-label) attraverso la produzione e diffusione di informazioni miranti a condizionare le scelte dei medici cui competono le decisioni terapeutiche e la scelta dei relativi farmaci”.

Secondo l’AGCM, quindi, “in presenza di due farmaci equivalenti sotto ogni profilo in ambito oftalmico, le due imprese hanno artificiosamente differenziato i prodotti, svalutando le contrarie acquisizioni scientifiche, al fine di promuovere il prodotto più costoso (Lucentis), dalle cui vendite derivano profitti per entrambe le società, e impedire, o comunque limitare, l’utilizzo di quello meno costoso (Avastin)”. In tal modo, l’intesa avrebbe consentito “la massimizzazione dei profitti di tutte le imprese, in ragione dei complessi rapporti commerciali intercorrenti tra i gruppi Roche e Novartis“. Di lì la comminazione di sanzioni ai due gruppi farmaceutici, per circa 90 milioni di euro l’uno (una multa irrisoria, visti i profitti dei due colossi).

Le due case farmaceutiche hanno comunque presentato ricorso alla sanzione, ricorso che è stato rigettato dal TAR del Lazio il 2 dicembre scorso.

 

La posizione delle Big Pharma sembra indifendibile, ma mi piace fare l’avvocato del diavolo e proviamo a sentire l’altra campana. In questo video (ci sono belle animazioni, guardatelo!) un ricercatore parla della maggior tossicità di Avastin citando uno studio pubblicato nel Canadian Journal of Ophtalmology. Questo evidenzia non solo una probabilità 12 volte maggiore di sviluppare infiammazioni oculari rispetto a Lucentis, ma anche una minore efficacia (causando addirittura diminuzione della vista) rispetto al competitore. E’ un dato forte, una prova schiacciante, ma analizziamo brevemente il lavoro: innanizitutto esistono, oltre a quelli che ho citato prima, moltissimi studi che affermano l’equivalenza, sia come efficacia che come effetti collaterali, dei due farmaci. Facendo un parallelismo, è come se 9 medici diagnosticassero ad un paziente una certa malattia e uno solo dissentisse: a chi sareste portati a credere? Ovviamente al giudizio unanime dei 9 medici. Potrebbe venirci qualche dubbio se il medico controcorrente fosse un grande luminare: allo stesso modo se l’articolo in questione appartenesse ad una rivista prestigiosa saremmo più portati a ritrattare la nostra tesi; nelle riviste scientifiche si usa esprimere l’autorevolezza di una rivista con l’Impact Factor (IF), un punteggio dato dal numero di citazioni ricevute (e altri fattori come la presenza di una peer review). Ad esempio, se una rivista nel 2014 ha un IF di 3 vuol dire che gli articoli pubblicati nei due anni precedenti sono stati citati 3 volte. Pur essendo un’indicatore piuttosto impreciso, vediamo che Il Canadian Journal of Ophtalmology ha un IF di 1,1. Una buona rivista è attorno a 5, e le più importanti (come Cell, Nature e Science) viaggiano sui 30-40.

 

 

Ricapitolando, abbiamo una ricerca che va contro la maggioranza pubblicata da una rivista non particolarmente affidabile. Lo studio effettuato, inoltre, è retroprospettico; questo comporta che le persone coinvolte nel trial clinico non sono state seguite dai ricercatori: questi si sono limitati a raccogliere i dati dall’ospedale e ad analizzarli. Questa tecnica, pur essendo rapida da eseguire (il tempo necessario all’accadimento degli eventi è già trascorso) non è particolarmente precisa, visto che le caratteristiche dei soggetti, i dati raccolti e gli esiti misurati sono definiti prima dello svolgimento dello studio. Nel paper inoltre non sono riuscito a trovare le dosi dei due farmaci iniettati: mi auguro quindi che siano quelle utilizzate di routine e non siano state cambiate ad arte per evidenziarne gli effetti collaterali, ad esempio.

Ah, quasi dimenticavo: lo studio è stato finanziato dalla Novartis.

 

Vediamo un secondo caso, di poco tempo fa: in questo articolo[19] Roche giudica incompleta la ricerca effettuata dalla Cochrane Collaboration[20] (una prestigiosa iniziativa no profit che analizza e valuta lavori scientifici), rispondendo con un’analisi presentata ad un congresso sull’angiogenesi oculare di Miami che evidenzia una maggiore sicurezza da parte di Lucentis.

Il bello di citare dati presentati ai congressi è che possono non essere definitivi e non devono necessariamente essere stati pubblicati da qualche parte: la ricerca in questione infatti non si trova neanche su Internet. In compenso, googlando l’autore del fantomatico studio, un certo Usha Chakravarthy, ho trovato una sua ricerca[21] in cui equipara Avastin e Lucentis sia sul piano dell’efficacia che della sicurezza. Mah!

 

 

Che cosa possiamo trovare di positivo da questa brutta vicenda? Beh, sembra che si stiano prendendo provvedimenti per evitare nuovi casi Novartis-Roche. Saranno presto in vigore le nuove norme previste dal decreto del ministro appena pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale[22]. Il decreto prevede che, in presenza di due farmaci che possono avere lo stesso uso, ma con indicazioni per malattie diverse, l’AIFA potrà verificare, attraverso una sperimentazione effettuata con i propri fondi, la possibilita’ di utilizzare il farmaco off label. In questo caso l’azienda che ne detiene il brevetto potrà autorizzare l’AIFA a sperimentare, avviare in proprio il trial, oppure opporsi del tutto. In quest’ultimo caso, l’AIFA avrà la facoltà di pubblicizzare il diniego sul proprio sito. In caso di esito positivo della sperimentazione, il farmaco verrà autorizzato a carico del Ssn.

 

La storia comunque non si chiude qui: il ministero della Salute lo scorso 29 maggio aveva chiesto a Roche e Novartis un maxi risarcimento da un miliardo e 200 milioni di euro per i danni – patrimoniali (circa 45 milioni nel 2012, 540 milioni nel 2013 e 615 milioni nel 2014) e non – subiti dal Servizio sanitario nazionale a seguito dei comportamenti anti-concorrenziali delle case farmaceutiche. La richiesta di risarcimento è aggiuntiva alla muta confermata dal Tar del Lazio.

Bisognerà attendere aprile 2015, invece, per la decisione della Sezione Terza Quater relativa alla delibera dell’Aifa che aveva riammesso l’uso off label dell’Avastin a carico del Servizio sanitario nazionale, pur in maniera giudicata troppo restrittiva dagli oftalmologi che infatti hanno fatto ricorso al Tar.

 

Silvio Garattini, foto dell’Istituto Mario Negri

Silvio Garattini, foto dell’Istituto Mario Negri

 

Dopo aver parlato tanto male dei farmacologi cattivi, spezziamo una lancia a loro favore: Silvio Garattini, il direttore del Mario Negri, aveva denunciato[23] (già nel 2010) il caso Avastin-Lucentis chiedendo, senza essere ascoltato, maggiore autonomia all’AIFA. In questo caso, infatti, l’agenzia del farmaco non aveva potuto cambiare le indicazioni dei farmaci rispetto alla volontà delle industrie, che, soprattutto in Italia, possono gestire i loro prodotti a loro piacimento.

 

 

* Il dott. Edoardo Romano si occupa di biologia molecolare all’Università degli Studi di Milano, in particolare dello studio a livello molecolare ed elettrofisiologico di canali ionici sintetici controllati dalla luce.

 

 

L’articolo è stato pubblicato il 28 Dicembre 2014 su Italia Unita per la Scienza.

 

 

Photo Credit:

immagine di copertina: <a href=”https://www.flickr.com/photos/didier-lg/159420661/”>Didier-Lg</a&gt; via <a href=”http://photopin.com”>photopin</a&gt; <a href=”http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/”>cc</a&gt;

 

anatomia occhio umano

 

Tutte le altre immagini derivano dall’articolo apparso su Italia Unita per la Scienza e sono senza finalità di lucro. 

 

 

Referenze

[1 ]http://www.osservatoriomalattierare.it/component/content/article/38-sezioni/4046-cose-la-degenerazione-maculare

[2] Ferrara N, Hillan KJ, Gerber HP, Novotny W. (2004) Discovery and development of bevacizumab, an anti-VEGF antibody for treating cancer. Nat Rev Drug Discov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15136787  

[3] El-Mollayess GM, Mahfoud Z, Schakal AR, Salti HI, Jaafar D, Bashshur ZF (2013) Intravitreal bevacizumab in the management of neovascular age-related macular degeneration: effect of baseline visual acuity. Retina http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23615342

[4] Li X, Hu Y, Sun X, Zhang J, Zhang M; Neovascular Age-Related Macular Degeneration Treatment Trial Using Bevacizumab (NATTB) (2012) Bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration in China. Ophthalmology http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22818896

[5] http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=410250

[6] Legge 648/1996 http://www.parlamento.it/parlam/leggi/96648l.htm

[7] Legge 94/98 http://www.camera.it/parlam/leggi/98094l.htm

[8] Decreto Ministeriale del 18 maggio 2001:http://www.handylex.org/stato/d180501.shtml

[9] Decreto Ministeriale dell’8 maggio 2003: http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Decreto_Ministeriale_8_maggio_2003.pdf

[10] Finanziaria 2007: lettera Z http://www.cimoasmd.it/documenti/approfondimenti/425.pdf

[11] Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, Downes SM, Lotery AJ, Culliford LA, Reeves BC (2013) Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN randomised controlled trial. Lancet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23870813

[12] Abedi F, Wickremasinghe S, Islam AF, Inglis KM, Guymer RH (2014) ANTI-VEGF TREATMENT IN NEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION: A Treat-and-Extend Protocol Over 2 Years. Retina http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24637667

[13] Kodjikian L, Souied EH, Mimoun G, Mauget-Faÿsse M, Behar-Cohen F, Decullier E, Huot L, Aulagner G; GEFAL Study Group. (2013) Ranibizumab versus Bevacizumab for Neovascular Age-related Macular Degeneration: Results from the GEFAL Noninferiority Randomized Trial. Ophthalmology http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23916488

[14] Krebs I, Schmetterer L, Boltz A, Told R, Vécsei-Marlovits V, Egger S, Schönherr U, Haas A, Ansari-Shahrezaei S, Binder S; MANTA Research Group. (2013) A randomised double-masked trial comparing the visual outcome after treatment with ranibizumab or bevacizumab in patients with neovascular age-related macular degeneration. Br J Ophthalmol. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23292928

[15] http://www.nei.nih.gov/catt/

[16] http://cteu.bris.ac.uk/trials/ivan/

[17] http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/aifa-precisazioni-regolatorie-su-avastin-e-lucentis

[18] Campbell RJ, Dhalla IA, Gill SS, Bell CM. (2012) Implications of “not me” drugs for health systems: lessons from age related macular degeneration. BMJ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549055

[19] http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=21326

[20] Braithwaite T, Nanji AA, Lindsley K, Greenberg PB (2014) Anti-vascular endothelial growth factor for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion http://summaries.cochrane.org/CD007325/anti-vascular-endothelial-growth-factor-for-macular-oedema-secondary-to-central-retinal-vein-occlusion

[21] Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, Downes SM, Lotery AJ, Culliford LA, Reeves BC; IVAN study investigators. (2013) Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN randomised controlled trial. Lancet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23870813

[22] http://www.sanita.ilsole24ore.com/pdf2010/Sanita2/_Oggetti_Correlati/Documenti/Dal-Governo/OFFLABEL_DROGA_DLGSGU.pdf?uuid=1d180532-b12f-11e3-97ac-b5b8265d7fd3 (pagina 16)

[23] http://www.repubblica.it/cronaca/2014/03/06/news/garattini_l_industria_fa_i_suoi_interessi_lo_stato_deve_difenderci-80330525/